心肌梗死

📖 概述

心肌梗死（myocardial infarction，MI）简称心梗，是一种常见的急性心血管系统疾病，主要由于供应心脏血液流动的主要血管闭塞，血流中断，从而导致心肌的缺血性坏死，属于急性冠状动脉综合征范畴。临床上以左心室心肌梗死较为常见，患者主要表现为剧烈而较持久的胸口痛、发热以及频繁的恶心、呕吐等，甚至可发生严重心律失常、休克、心力衰竭等，严重危及其生命安全。

🔍 病因病机

冠状动脉粥样硬化

🩺 临床表现

急性剧烈而持久的胸痛、心悸、气急

📋 诊断依据

医生根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理，并短期内进行心电图、血清心肌坏死标志物测定等的动态观察以确定诊断。

💡 治疗原则

急性心肌梗死应该及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

💊 药物治疗

1、解除疼痛；n；口服或注射吗啡、哌替啶（杜冷丁）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、β受体拮抗剂（如美托洛尔、比索洛尔）等药物，以缓解疼痛。；n；2、抗血小板治疗；n；多以口服为主。首选阿司匹林，对阿司匹林不能耐受或禁忌者，也可选用西洛他唑替代阿司匹林，与氯吡格雷联用。还可用氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班及依替巴肽等抗血小板药物。；n；3、抗凝治疗；n；通过静脉注射、皮下注射或口服普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定等抗凝药物，来预防血栓形成，保证血液流通。；n；4、溶栓治疗；n；医生将尿激酶、链激酶、阿替普酶等溶栓药物注射在血栓堵塞的动脉中，达到溶解血栓，疏通血管的目的。动脉注射即冠状动脉内给药，只用于介入性诊治过程中并发的冠状动脉内血栓栓塞。；n；（1）适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁；ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑，但建议溶栓药物剂量减半；STEMI发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。；n；（2）禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期（2～4周）有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；近期（＜3周）外科大手术；近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。；n；5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；n；ACEI（如卡托普利、依那普利、福辛普利等）有助于改善恢复期心肌的重塑，减少AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证，应全部选用。ARNI药物沙库巴曲缬沙坦可用于抑制心肌梗死后的心室重塑，降低MI后心力衰竭的发生和死亡率。；n；6、调脂治疗；n；多口服辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等他汀类药物，以调节血脂、抗炎、改善内皮功能和稳定斑块。；n；7、抗心律失常治疗；n；静脉注射或口服利多卡因、普鲁卡因胺、维拉帕米、地尔硫䓬、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等抗心律失常药物，以消除和预防心律失常的发生。若发生心脏停搏等紧急情况应立即施行心肺复苏。；n；8、抗心力衰竭治疗；n；主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，常用药物有注射用硝普钠，或选用正性肌力药。洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用。梗死发生后24小时内有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。；n；9、抗休克治疗；n；静脉滴注右旋糖酐以补充血容量，给予多巴胺、去甲肾上腺素等升压药以升高血压，用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂以扩张血管。其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的病死率，有条件的医院可考虑用主动脉内球囊反搏术或左心室辅助装置进行辅助循环，然后做选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些患者的生命。；n；10、其他药物治疗；n；（1）钙通道阻滞剂：早期如有心率增快等交感神经功能亢进表现，但β受体拮抗剂禁忌者，可考虑使用钙通道阻滞剂中的地尔硫䓬，可降低心率和心肌耗氧，缩小心肌梗死面积，但要注意低血压和负性肌力作用，不推荐AMI患者常规使用。；n；（2）伊伐布雷定：β受体拮抗剂有禁忌或最大耐受剂量后窦性心率仍偏快者，可使用伊伐布雷定降低窦性心率，从而降低心肌耗氧量。；n；（3）极化液疗法：如静脉滴注氯化钾、胰岛素等。

🧴 其他疗法

右心室心肌梗死的治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠正或肺毛细血管楔压PCWP达15mmHg。如输液1~2L低血压仍未能纠正者可用正性肌力药，以多巴酚丁胺为优。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

🥗 饮食调养

患者需禁食至胸痛消失，然后（一般为起病后4~12小时内）给予流质、半流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。心梗患者需忌烟忌酒，忌食过于油腻、刺激性食物。

1、摄入优质蛋白质，如豆类、蛋类、鱼虾等。；n；2、适量食用坚果，如核桃、杏仁、腰果等。；n；3、增加全谷物食品摄入，如燕麦、糙米、全麦面包等。；n；4、多吃蔬菜水果，如菠菜、芹菜、苹果等。；n；5、选择低脂乳制品。

🚫 饮食禁忌

1、避免高脂食物，如动物内脏、肥肉、奶油等。；n；2、限制高盐食物，如腌制食品、罐头食品等。；n；3、减少高糖食物摄入，如糖果、蛋糕、甜巧克力等。；n；4、避免刺激性食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。；n；5、戒烟并限制饮酒。

🛡 预防

心肌梗死作为冠心病的一种急性发作类型，可以通过对冠心病的预防来预防它的发生。；n；1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。；n；2、坚持适量运动，健康成年人每周进行至少150min中等强度身体活动。；n；3、合理清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免高糖高盐高脂。；n；4、戒烟限酒，避免二手烟。；n；5、保持心态平衡，学会释放压力，积极与家人朋友进行交流。；n；6、同时还要定期检测血压、血脂、血糖、体重，发现异常及时进行调整，将血压、血脂、血糖、体重等各项指标控制在目标范围内。；n；7、积极治疗冠心病、高血压、糖尿病等基础病。

🤲 护理

患者要树立终身治疗的观念，积极配合治疗，做好病情监测，保持良好的生活习惯，不能过度疲劳。