糖尿病

📖 概述

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。其典型症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻，可伴有皮肤瘙痒。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱还可引起多种慢性并发症的产生，如眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征。

🔍 病因病机

病因不明

🩺 临床表现

多尿、多饮、多食、体重减轻、皮肤瘙痒、外阴瘙痒

📋 诊断依据

糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据，血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点是依据血糖值与糖尿病和糖尿病特异性并发症（如视网膜病变）发生风险的关系来确定。诊断时应注意是否符合糖尿病诊断标准、分型、有无并发症（及严重程度）和伴发病或加重糖尿病的因素存在。

💡 治疗原则

通过糖尿病饮食、运动、药物、血糖监测以及糖尿病自我管理教育五个环节，以纠正患者不良的生活方式和代谢紊乱，降低血糖，防止急性并发症的发生和减少各种慢性并发症。同时，在综合治疗中也应考虑降糖、降压、调脂以及改变不良的生活习惯。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药物治疗。

💊 药物治疗

1、磺脲类；n；作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、饮食和运动治疗血糖控制不理想时。常用药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特等。其不良反应有低血糖、体重增加、皮肤过敏、食欲减退等。其禁忌证为：T1DM，有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，对磺脲类过敏或有严重不良反应者。；n；2、格列奈类；n；具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖作用，较适用于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。常用药物有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈等。常见的不良反应为低血糖和体重增加。其禁忌证与磺脲类相同。；n；3、双胍类；n；作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物。与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动。目前广泛应用的是二甲双胍。其不良反应有皮肤过敏、维生素B12缺乏及消化道反应等。其禁忌证有：肾功能不全（肾小球滤过率<45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；T1DM不宜单独使用本药；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者。；n；4、格列酮类；n；可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。常用药物有罗格列酮和吡格列酮。体重增加和水肿是常见副作用，在与胰岛素合用时更加明显。其禁忌证为：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用。现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。；n；5、α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）；n；适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGl有助于降低餐后高血糖。常用的有阿卡波糖（如赛科）、福格列波糖和米格列醇。AGI应在进食第一口食物后立即服用。常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。其禁忌证有：不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM患者不宜单独使用。肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。；n；6、胰岛素（皮下注射）；n；是控制高血糖的重要和有效手段。；n；（1）适应证：各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者；新诊断的T2DM伴有明显高血糖；在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；T2DMβ细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病。；n；（2）胰岛素的不良反应：胰岛素的主要不良反应是低血糖，与剂量过大和（或）饮食失调有关。胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解；部分患者出现视物模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。胰岛素过敏反应通常表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹，罕见严重过敏反应。处理措施包括更换胰岛素制剂，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断胰岛素治疗。脂肪营养不良为注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复，应经常更换注射部位以防止其发生。；n；7、其他药物；n；口服药物还有DPP-IV抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，皮下注射药物有GLP-1受体激动剂。DPP-IV抑制剂有沙格列汀、西格列汀、维格列汀等；钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂有达格列净、坎格列净和恩格列净；GLP-1受体激动剂常用药物有艾塞那肽和利拉鲁肽。

🧴 其他疗法

1、运动疗法；n；在糖尿病的管理中占重要地位，尤其对肥胖的T2DM患者，运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重。运动方式以有氧运动最佳，循序渐进，并长期坚持。久坐时应每隔30分钟进行一次短暂的身体活动，建议每周150分钟中等强度运动。运动前、后要监测血糖。运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。T1DM患者为避免血糖波动过大，体育锻炼宜在餐后进行。血糖>14~16mmol/L，近期频繁发作低血糖或者血糖波动较大，有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不适宜运动。；n；2、糖尿病慢性并发症的防治原则；n；糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因，强调早期防治。T1DM病程≥5年者及所有T2DM患者确诊后应每年进行慢性并发症筛查。防治措施包括监测和控制高血压、高血脂，使用阿司匹林预防、控制动脉粥样硬化，严格控制血糖并保持血糖稳定，定期进行足部检查等。

🥗 饮食调养

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、平衡膳食，食物选择应多样化，营养应合理。做到主食粗细搭配，副食荤素搭配，不偏食、不挑食。；n；2、提倡少食多餐，定时定量进餐。；n；3、提倡高膳食纤维饮食，可每天在膳食中添加燕麦片、玉米面等粗粮以及海带、魔芋和新鲜蔬菜等富含膳食纤维的食物。；n；4、采用清蒸、水煮、凉拌、涮、炖、卤等烹调方式制作食物。

🚫 饮食禁忌

1、烹调时仅放少量的植物油，不食用油煎或油炸的食物。；n；2、少吃猪皮、鸡皮、鸭皮等含油脂高的食物。；n；3、少吃胆固醇高的食物，如动物内脏、蟹黄、虾卵、鱼卵等。；n；4、少吃精糖类食物，如炼乳、蜜饯等。

🛡 预防

1、养成健康的生活方式；n；（1）合理饮食，控制热量的摄入，可少食多餐。；n；（2）适量运动，有助于提高免疫力。；n；（3）保持正常体重，注意控制高血压和高血脂。；n；（4）戒烟限酒，保持心理平衡等。；n；2、对高危人群加强糖尿病筛查；n；糖尿病高危人群中加强糖尿病筛查建议采用简易糖耐量（空腹及75g无水葡萄糖2小时）筛查。一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行干预。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖、吸烟等导致并发症的危险因素。筛查对象包括：；n；（1）有糖尿病家族史者。；n；（2）年龄≥45岁，BMI≥24，既往有IGT或IFG者。；n；（3）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。；n；（4）有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。；n；（5）年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。；n；（6）常年不参加体力活动者。；n；（7）使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

🤲 护理

本病多需终身用药，在用药时，应谨遵医嘱，应用胰岛素时，应警惕低血糖的发生。日常生活中应适当进行运动，同时注意保持个人卫生，预防感染的发生。平时注意观察足部和皮肤是否有异常，一旦发现异常应及时就诊。治疗一段时间后，应遵医嘱定期复查。