慢性肾病

📖 概述

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指肾脏结构或功能异常超过3个月，并对健康有所影响；慢性肾脏病是原发性肾脏疾病和各种继发性肾脏疾病以及各种先天性、遗传性肾脏疾病的临床统称。常见表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等。

🔍 病因病机

IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎、糖尿病、高血压等

🩺 临床表现

血尿、蛋白尿、水肿、高血压、腰痛、夜尿增多等

📋 诊断依据

慢性肾脏病的临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状，因此在临床诊断时，应仔细询问病史。如问患者有无肾脏疾病史；有无结石、糖尿病、高血压等疾病史；有无尿道手术或尿检异常史；近期有无用药史；有无家族遗传史等。再结合相关临床表现以及血常规、尿常规、肾功能、肾脏B超、肾穿刺活检等辅助检查结果即可诊断。对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的病人，需与急性肾损伤（AKI）进行鉴别。

💡 治疗原则

慢性肾脏病患者首先应积极治疗原发疾病，并控制危险因素，从而达到阻止疾病进展、保护肾脏功能的目的。其次要给予患者个体化治疗，疾病的不同阶段应采取不同的治疗措施，以进一步延缓肾功能的恶化，减少并发症，提高患者的生活质量。

💊 药物治疗

1、利尿剂；n；可根据患者的情况选择呋塞米、布美他尼等利尿剂，以减轻心肺负担，防止水、钠紊乱。；n；2、纠正酸中毒的药物；n；碳酸氢钠有助于纠正代谢性酸中毒，需在医生指导下服用，不可自行调整用药剂量。以口服为主，必要时，也可静脉输入。对有明显心力衰竭的患者，要防止碳酸氢钠输入量过多，且输入时，速度宜慢，以免加重心脏负荷。；n；3、调节钙磷平衡的药物；n；常用药物如碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆等。碳酸钙和醋酸钙适用于甲状旁腺功能亢进、低钙血症及高磷血症等，餐中服用效果更好。碳酸镧、司维拉姆为新型不含钙的磷结合剂，可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。严重低钙血症患者还可口服骨化三醇，但服药过程中，需注意监测血钙磷及甲状旁腺激素水平。；n；4、抗生素类药物；n；感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一。抗生素类药物主要治疗各种病原体感染，临床需根据药敏试验结果，进行合理选择，用药剂量需要依据慢性肾病的程度进行调整。；n；5、治疗贫血的药物；n；对于临床上诊断为慢性肾脏病，且合并溶血性贫血、营养不良性贫血、血液系统肿瘤等患者，在积极治疗原发疾病的同时，也可给予铁剂、叶酸及维生素B₁₂进行治疗。；n；6、降压药物；n；高血压患者积极控制血压，不仅可以缓解症状，还可以保护心、肾、脑等靶器官。一般非透析患者应控制血压130/80mmHg以下，维持透析患者血压不超过140/90mmHg。建议选用对肾脏影响较小的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂等。；n；7、调脂药；n；高血脂症的患者在透析前可应用他汀类或贝特类调脂药，尽量将血胆固醇和甘油三酯水平控制在正常范围。对于透析病人，一般不建议预防性服用他汀类药物。

🧴 其他疗法

若患者健康状况不佳，不能耐受手术，或未找到合适肾源者，可采取透析治疗，替代肾脏清除体内过多的代谢废物，主要包括血液透析和腹膜透析。；n；1、血液透析；n；简称血透，是一种体外血液净化手段，一般需要在患者的手臂上做动静脉瘘，即把手臂上的一条动脉和静脉吻合在一起，使血流能达到透析所需的量。适用于慢性肾功能衰竭、尿毒症等，但颅内出血、颅内压升高等不能做血液透析。治疗后，可能出现出血、空气栓塞、高血压、低血压等并发症。为预防出血等并发症的发生，患者需要进行抗凝治疗。；n；2、腹膜透析；n；简称腹透，是利用病人自身的腹膜作为透析膜，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间的溶质交换，从而清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡。腹膜透析无需做血管准备，出血风险小，也无需抗凝治疗，操作简单、方便，甚至在家也可进行操作，适用于儿童、糖尿病及严重血管病的患者。但治疗后，易出现腹膜炎、肺部感染、蛋白营养不良等并发症。

🥗 饮食调养

合理膳食对治疗和控制疾病发展有积极意义，患者日常生活中应以低蛋白、低盐、高维生素饮食为主，并注意控制钠盐、钾和磷的摄入。

1、可食用优质动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉，这样既可减轻肾脏负担，又能保证机体营养，延缓疾病的进展。严重肾脏疾病的患者，需进一步减少蛋白质的摄入，可用玉米淀粉、藕粉等代替主食。患者有水肿、高血压时应给予低盐、低钠饮食。；n；2、患者还应适量补充维生素及矿物质，推荐摄入热量高而蛋白相对低的食物，如土豆、白薯、山药、芋头、藕、南瓜、粉丝等。为防止营养不良，要注意补充新鲜的蔬菜、水果，如鲜藕、西红柿、鸭梨、白萝卜、苹果等。；n；3、当病人进食少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体的基本需要。；n；4、贫血者，可适当补充富含叶酸及铁的食物，如动物血、内脏以及深绿色蔬菜等。；n；5、对于无明显水肿、且尿量保持在1000毫升以上的患者，饮水不必限制。因为过分限制饮水，对于保护残存的肾功能并无好处。

🚫 饮食禁忌

1、忌辛辣、油腻的食物，如辣椒、胡椒、花椒、茴香、大料、香菜、五香粉等，另外巧克力、瓜子、花生等易上火的食品，也不宜服用，容易造成血压升高，还可能引起过敏。；n；2、尽量减少植物蛋白的摄入，如花生、豆类、豆制品（如豆浆、豆腐）、玉米、蘑菇、木耳等。植物蛋白是粗蛋白，由于人体对植物蛋白的利用率较低，进食后人体所产生的代谢废物增多，会加重肾脏负担，使血肌酐、尿素氮升高，病情恶化。；n；3、避免食用腌制或高盐的食物，如泡菜、咸菜、大酱等。；n；4、慎食含钾高的食物，如蘑菇、土豆、海带、冬芋、萝卜干、木耳、银耳、紫菜、菜花、油菜、火腿、榨菜、干贝、炒花生、杏仁、莲子、百合、核桃、柿饼、黑枣、橘子、西瓜、香蕉等。；n；5、避免食用蛋黄、全麦面包、薏苡仁、坚果类等高磷食物。

🛡 预防

健康人可通过避免诱发肾病的危险因素来预防慢性肾脏病的发生，如预防和控制糖尿病或高血压、避免服用肾毒性药物等。对于已经确诊的慢性肾脏病患者，要积极有效的治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，延缓疾病进展为慢性肾衰竭。具体预防措施如下：；n；1、及时、有效地控制高血压；n；高血压患者要学会在家测量血压，并遵医嘱用药。目前认为CKD1～4期血压控制靶目标应＜130/80mmHg，CKD5期＜140/90mmHg。24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用。；n；2、严格控制血糖；n；糖尿病患者要严格控制血糖，空腹血糖应控制在5.0~7.2mmol/L（睡前6.1~8.3mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，有助于延缓慢性肾脏病的进展，并预防糖尿病肾病的发生。；n；3、防治慢性肾脏病；n；（1）提高对慢性肾脏病的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，即使对正常人群，也需每年筛查一次，努力做到早期诊断。；n；（2）对已有的肾脏疾病或可能引发慢性肾衰竭的原发病因，如慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病、高血压等疾病，应进行早期普查和及时有效的治疗，一般建议每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以早期发现慢性肾脏病。；n；（3）对诊断为慢性肾脏病的患者，开展长期随访和管理，有针对性地对患者进行治疗，采取各种措施延缓慢性肾衰竭的发生，防止进展至终末期肾病。；n；4、控制蛋白尿；n；尽可能将蛋白尿控制在<0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善疾病长期预后，包括延缓病程进展和提高生存率。；n；5、保持健康的体重；n；日常生活中，要注意保持健康的体重，从而降低高血脂、高血压、糖尿病、脑卒中等的发病风险。；n；6、戒除烟酒；n；吸烟会增加动脉粥样硬化的发病风险，而动脉粥样硬化会减少肾脏血流量并升高血压；饮酒也会增加高血压等病的风险，故患者在日常生活中，要戒除烟酒。；n；7、其他；n；对于慢性肾脏疾病患者，要进行严格的饮食管理，摄入优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。注意保暖、避免感冒或感染的发生，同时，要注意休息，避免过度劳累。

🤲 护理

慢性肾脏病患者要加强护理，注意饮食调理和疾病监测，并遵医嘱定期复查。科学有效的护理有利于延缓疾病的进展，减少并发症的发生。