脑出血

📖 概述

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）又称自发性脑出血，是指非外伤性脑实质内出血，病因多样，绝大多数是由高血压合并小动脉硬化的血管破裂引起。患者多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

🔍 病因病机

多种因素导致的颅内血管破裂

🩺 临床表现

头痛、呕吐、颈强直、嗜睡、昏迷、偏瘫

📋 诊断依据

中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、恶心、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。

💡 治疗原则

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

💊 药物治疗

1、降低颅内压；（1）脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压（ICP）是脑出血急性期治疗的重要环节。；（2）甘露醇是最重要的降颅压药物。可同时应用呋塞米，静脉或肌肉注射，二者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中应该监测尿量、水及电解质平衡。；（3）甘油果糖静脉滴注，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功不全患者。；（4）20%人血清白蛋白静脉滴注，能提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，但价格昂贵，应用受限。；2、调整血压；一般来说，当收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；当收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压＞60～80mmHg；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。；3、纠正凝血异常；对于严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者，推荐给予补充凝血因子和血小板；因口服华法林导致脑出血的患者，应立即停用华法林，给予维生素K，可静脉输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物；因应用肝素引起的脑出血，应立即停用肝素，给予鱼精蛋白。；4、管理血糖；血糖值可控制在7.8~10.0mmol/L，目标是达到正常血糖水平。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

🧴 其他疗法

1、亚低温治疗；局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损恢复，改善患者预后，且无不良反应，安全有效。初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早应用越好。；2、防治并发症；（1）抗利尿激素分泌异常综合征，又称稀释性低钠血症，可发生于约10%的ICH患者。因经尿排钠增多，血钠降低，从而加重脑水肿。应限制水摄入量。；（2）脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。；（3）中枢性高热大多采用物理降温，有学者提出可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭进行治疗。；（4）下肢深静脉血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。；3、康复治疗；脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

🥗 饮食调养

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

选择多种食物，达到营养合理，以保证充足的营养和适宜的体重。每日推荐摄入谷薯类，蔬菜、水果类，禽、鱼、乳、蛋类，豆类，油脂类共五大类食品。做到主食粗细搭配。

🚫 饮食禁忌

1、不宜吃含油脂过高及油炸类食物，如肥肉、动物油等。；2、不宜吃含盐高的菜品或腌制品，如咸肉、咸菜、熏酱食物等。；3、不宜吃辛辣调味品及咖啡、浓茶等刺激食物。；4、不宜大量饮酒。

🛡 预防

1、控制高血压；要想理想地控制血压须注意许多方面。；（1）血压控制在理想水平：我国一项大量人群的干预实验表明，140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值。但一些人的血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状，其原因可能是由于降压速度太快，也可能是对于这些人而言的理想血压要略高于上述数值。这是由于个体差异所致。比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。；（2）血压要控制平稳：使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压不要过快。；（3）保持舒畅的心情：原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系。环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高度的应激事件可引起交感神经介导的血管收缩及其他自主神经反应，对血压产生较大且持久的影响。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久。易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高。心理生理学研究提示，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。因此，对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要。；（4）同时采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。；2、控制其他脑血管病的危险因素；通过戒烟，控制血压、血糖、血脂，减肥，适当运动等方式来控制危险因素，能有效防止心血管病，降低心脑血管病的死亡率。

🤲 护理

日常中家属应多关心与陪伴患者，减少或避免患者不良情绪的产生；患者在用药期间应谨遵医嘱；平时应注意休息，进行适当的功能锻炼，对于卧床的患者应做好相应的护理措施；在恢复一段时间后，应遵医嘱定期复查。