类风湿性关节炎

📖 概述

类风湿性关节炎（theumatoidarthritis，RA）在医学上称为类风湿关节炎，是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其确切发病机制不明，基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。

🔍 病因病机

病因不完全清楚，可能与遗传易感性、环境因素、免疫紊乱、性激素等多种因素相关

🩺 临床表现

关节肿痛、晨僵、肿胀、畸形、功能障碍

📋 诊断依据

RA的临床诊断主要基于慢性关节炎的症状和体征、实验室及影像学检查。诊断时应注意与骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮等疾病进行鉴别。

💡 治疗原则

目前RA不能根治，其治疗目的是控制症状、防止关节破坏，保持功能正常，改善预后。治疗目标是达到并长期维持临床缓解或疾病低度活动。应强调早期治疗、联合用药和个体化方案的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗等。

💊 药物治疗

治疗RA的常用药物分为五大类，即非甾体抗炎药（NSAIDs）、传统的改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物DMARDs、糖皮质激素（GC）及植物药等。初始治疗必须应用一种 DMARDs。；n；1、NSAIDs；n；具有镇痛抗炎作用，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限，应与DMARDs同服。常用药物有吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等。选择药物需注意胃肠道反应等不良反应；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。NSAIDs可增加心血管事件的发生，因而应谨慎选择药物并以个体化为原则。；n；2、传统DMARDs；n；该类药物较NSAIDs发挥作用慢，需1~6个月，不具备明显的镇痛和抗炎作用，但可延缓和控制病情进展。RA一经确诊，都应早期使用DMARDs药物，药物的选择和应用方案要根据患者病情活动性、严重性和进展而定，视病情可单用也可采用两种及以上DMARDs药物联合使用。各个DMARDs有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。常用药物如下：；n；（1）甲氮蝶呤；n；RA治疗的首选用药，也是联合治疗的基本药物。本药可抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制。通常4~6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等。；n；（2）来氟米特；n；主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑制。主要不良反应有胃肠道反应、肝损伤、脱发、骨髓抑制和高血压等。本药有致畸作用，孕妇禁用。；n；（3）抗疟药；n；包括羟氯喹和氯喹，前者应用较多。肝、肾相关副作用较小，无需常规监测。用药前和治疗期间需检查眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。；n；（4）柳氮磺吡啶；n；本品一般从小剂量开始，逐渐递增。主要不良反应有恶心、腹泻、皮疹、白细胞减低、肝酶升高等，一般减量或停药后可恢复正常。磺胺过敏者禁用。；n；（5）其他DMARDs；n；①金制剂和青霉胺：现很少使用。；n；②硫唑嘌呤：抑制细胞核酸的合成和功能。服药期间需监测血象及肝、肾功能，需特别注意粒细胞减少症。；n；③环孢素：其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。；n；3、生物DMARDs；n；是近30年来RA治疗的一个革命性进展，其治疗靶点主要针对细胞因子和细胞表面分子。肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂是首次获批治疗RA的靶向药物，还包括白细胞介素（IL）-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体。目前使用最普遍的是TNF-α拮抗剂、IL-6拮抗剂。最初DMARDs方案治疗未能达标，或存在有预后不良因素时应考虑加用生物制剂。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与甲氨蝶呤联合应用。其主要的副作用包括注射部位反应和输液反应，可能增加感染，尤其是结核感染的风险，有些生物制剂长期使用会使发生肿瘤的潜在风险增加。用药前应筛查结核，除外活动性感染和肿瘤。；n；4、糖皮质激素（GC）；n；本类药有强大的抗炎作用，能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，GC治疗RA的原则是小剂量、短疗程。常用药物有醋酸曲安奈德、倍他米松等。使用GC必须同时应用DMARDs。低至中等剂量的GC与DMARDs药物联合应用在初始治疗阶段对控制病情有益，当临床条件允许时应尽快递减GC用量至停用。有关节外表现，如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累，特别是继发血管炎的RA患者，应予以中到大量GC治疗。关节腔注射GC有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎，一年内不宜超过3次。；n；5、植物药制剂；n；已有多种治疗RA的植物制剂，如雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等，对缓解关节症状有较好作用，长期控制病情的作用尚待进一步研究证实。其中雷公藤多苷最为常用，应注意其性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等副作用。

🧴 其他疗法

除前述治疗方法外，其他治疗尚有免疫净化，如血浆置换或免疫吸附、自体干细胞移植及间充质干细胞治疗等。

🥗 饮食调养

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、饮食宜清淡、易消化，可食用高蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食，有贫血者应增加含铁食物。；n；2、多吃鱼类、蔬菜、水果、橄榄油等食品。

🚫 饮食禁忌

1、忌辛辣、刺激性食物。；n；2、避免暴饮暴食。

🛡 预防

本病病因和发病机制仍不明确，缺乏有效的预防措施。

🤲 护理

家属日常应多给予患者关心，了解患者的病情及心理变化，与患者共同克服疾病；患者日常应注意保持皮肤清洁，避免过度骚抓，遵医嘱进行适当功能锻炼，并定期复查。